1.    Fotocoppy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon

2.    Fotokopi ijazah yang dilegalisir

3.    Fotokopi STR Perekam Medis yang masih berlaku dan dilegalisasi

4.    Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik

5.    Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

6.     Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah

7.     Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang terbaru